NOLTREX™ NOLTREX™ VET DAM™+
+7-495-223-70-95

Как изменился метод эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса за последние годы


Пузырно-мочеточниковый рефлюкс чаще других причин приводит к серьезным патологиям почек у детей. Поэтому в последние десятилетия медики активно разрабатывали и испытывали различные методы его лечения. Сегодня лучшей альтернативой открытой хирургической операции является эндоскопическая коррекция – малоинвазивная процедура. Однако за эти годы методика прошла долгий путь, прежде чем стать безопасной и высокоэффективной.

Тактику лечения ПМР подбирают в зависимости от происхождения и степени рефлюкса

Тактику лечения ПМР подбирают в зависимости от происхождения и степени рефлюкса

Как лечили рефлюкс раньше

Традиционно ПМР делят на первичный, врожденный, и вторичный. В случае с вторичным – важно найти причину и устранить ее. В большинстве случаев самопроизвольный отток мочи прекращается и не требует дальнейшего лечения. Сложнее обстоит дело с первичным.

До того как начали широко практиковать эндопластику, тактика лечения у детей полностью зависела от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса. Первая и вторая – требовали консервативной терапии, 3-5-я – хирургического вмешательства. Другой альтернативы не было: операция считалась единственно правильным решением.

На 3-5-й степени консервативная терапия была малоэффективной. Так, примерно у 70 % детей с ПМР 4-й степени рефлюкс при комплексном лечении сохранялся, а у 8 % – появлялись новые рубцы в почечной паренхиме. По факту консервативные методы давали высокие результаты только у детей с ПМР 1 и 2 степени при отсутствии зияния и латерализации устьев мочеточника. Если присутствовало даже неполное смыкание устья, эффективность консервативной терапии снижалась с 80 до 15 %.

Немного о хирургическом лечении ПМР

Классические хирургические операции при ПМР предполагают формирование протяженного подслизистого отдела мочеточника, который обеспечит пассивную клапанную антирефлюксную защиту. Наиболее эффективными были операции Коэна и Политано-Ледбеттера: в 85-98 % удавалось устранить рефлюкс.

Хирургическое лечение ПМР имело и до сих пор имеет ряд недостатков:

  • высокая травматичность (происходит вскрытие мочевого пузыря и длительное дренирование мочевыводящих путей);
  • возможные осложнения (кровотечения, пиелонефриты, циститы, рецидивы ПМР);
  • длительная реабилитация (даже без осложнений ребенок проводит в больнице 3-4 недели).

Сложности диагностики

Долгое время существовали сложности в правильном выборе тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей 1, 2, 3, 4, 5 степени. Не существовало единой методики, и правильность выбора зависела от квалификации и даже интуиции врача. Ситуация осложнялась отсутствием качественного диагностического оборудования и малым опытом диагностики ПМР и его эндоскопической коррекции.

Долгое время медики отдавали предпочтение консервативной терапии, поскольку хирургические методы требовали немалых усилий со стороны врачей и родителей. Длительная малоэффективная терапия лекарствами приводила к нефросклерозу, хроническим заболеваниям почек и нефрогенной гипертонии. Ситуация кардинально изменилась с появлением эндоскопической хирургии.

Консервативное лечение ПМР без результата очень опасно для ребенка

Консервативное лечение ПМР без результата очень опасно для ребенка

Первые шаги в эндопластике ПМР

Метод трансуретральной имплантации объемообразующих препаратов с целью устранения ПМР стал прорывом в детской урологии. Впоследствии его начали активно использовать как альтернативу и хирургии, и консервативному лечению.

Первый препарат для эндоскопической коррекции рефлюкса – тефлоновая паста. Тефлон привлек внимание урологов, поскольку является полностью инертным. С 1962 г. его применяли для увеличения объема голосовых связок, в урологии – с 1966 г. для лечения недержания мочи у женщин посредством введения в парауретральное пространство.

Впервые тефлоновая паста была использована для устранения ПМР в 1981 г. Она была введена двум пациентам – ребенку 8 лет и пациенте 71 года с двусторонним ПМР после лучевой терапии опухоли. Положительные результаты подтвердили эффективность и безопасность методики. В следующие годы было проведено множество испытаний методики. В 78 % случаев хватало однократной инъекции, чтобы купировать ПМР, в остальных случаях требовалось повторное введение.

В нашей стране первые эндоскопические коррекции были выполнены в 1989 г. у взрослых и в 1991 г. у детей. Операции отличались малой травматичностью и простотой выполнения по сравнению с хирургией. Осложнения после введения тефлоновой пасты были редкостью и составляли не более 2 % – в основном у детей с высокой степенью рефлюкса.

В 1984 г. эндопластику ПМР опробовали на поросятах – результат был 100 %

В 1984 г. эндопластику ПМР опробовали на поросятах – результат был 100 %

В 1984 г. эндопластику ПМР опробовали на поросятах – результат был 100 %

Почему от тефлоновой пасты отказались

Несмотря на положительные результаты, от тефлоновой пасты впоследствии отказались, поскольку ее безопасность в отдаленной перспективе оказалась под сомнением. Были получены доказательства канцерогенности этого вещества и его потенциальной миграции в соседние ткани. После нахождения в тканях тефлона в течение года вырастает риск формирования гранулемы. Частицы тефлоновой пасты мигрируют в тазовые лимфоузлы, почки, легкие, селезенку и представляют опасность для здоровья ребенка.

Справедливости ради отметим, что были также исследования, которые полностью опровергали эти предположения и доказывали безопасность тефлона при лечении ПМР. Однако это уже не могло повлиять на ситуацию. Препарат запретили к использованию в США из-за факта потенциальной отдаленной миграции.

Какие еще препараты использовались для эндопластики ПМР

На смену тефлону пришло другое объемообразующее средство на основе кожного бычьего коллагена. Эффективность лечения им пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей составила 63-97 %. Препарат не мигрировал и не вызывал образования гранулем. Однако он имел существенный недостаток – был биодеградируемым, то есть со временем уменьшался в объеме. Это приводило к рецидивам рефлюкса.

В урологической практике использовались и другие биодеградируемые имплантанты:

  • суспензия аутологичных хондроцитов;
  • аутологичный жир;
  • компоненты крови.

Биодеградируемые препараты не дают длительного результата – уменьшаются в объеме

Биодеградируемые препараты не дают длительного результата – уменьшаются в объеме

Синтетические уроимпланты – новое слово в эндопластике ПМР

Ситуация изменилась с появлением синтетических уроимплантов, которые не имели склонность к биоразложению и не мигрировали в отдаленной перспективе. Результаты исследований подтвердили отсутствие биологической несовместимости с тканями организма и отсутствие канцерогенного эффекта таких препаратов.

Первый синтетический препарат для эндопластики ПМР был создан на основе силикона, однако ему на смену пришли еще более совершенные лекарства. В 1995 г. появились результаты исследования нового материала Deflux на основе частиц декстраномера и гиалуроновой кислоты неживотного происхождения. Эксперименты на свиньях и крысах подтвердили биосовместимость препарата, отсутствие миграции и риска формирования гранулем.

Декстраномер стимулирует прорастание коллагена и фибробластов, поэтому имплант сохраняет стабильные размеры – уменьшается не более чем на 25 % за первый год. Устойчивый антирефлюксный эффект наблюдается в период до пяти лет. В 68 % после однократного введения препарата удается устранить ПМР 3-4 степени. В 84-96 % – сохраняются успешные отдаленные результаты однократного вмешательства.

Сегодня этот препарат широко используется в мировой практике и реализуется в Европе и России под коммерческим названием Urodex. Он считается одним из самых эффективных и безопасных в эндоскопическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей 2-4 степени. Однако есть и альтернатива – российский аналог «Дэм Плюс».

«Дэм Плюс» – эффективный уроимплант российского производства

«Дэм Плюс» – эффективный уроимплант российского производства

«Дэм Плюс» и другие уроимпланты

В России чаще отдают предпочтение отечественному объемообразующему препарату DAM+. В основе этого желеобразного гомогенного вещества – трехмерный полиакриламидный сетчатый полимер, очищенная вода и ионы серебра с эффектом обеззараживания. В составе препарата нет компонентов животного происхождения, он не рассасывается и не мигрирует в соседние ткани, а также не вызывает реакции отторжения.

Еще один препарат, который также используют в детской урологии, – Vantris (Аргентина). Объемообразующее средство состоит из синтетического кополимера и 40 % раствора глицерола. Вещество также не мигрирует, не имеет пирогенных свойства и не рассасывается. Положительный результат в лечении рефлюкса разных степеней достигается в 83 % случаев.

«Дэм Плюс» показал высокую эффективность (более 90 %) в коррекции ПМР разной степени

«Дэм Плюс» показал высокую эффективность (более 90 %) в коррекции ПМР разной степени

«Дэм Плюс» показал высокую эффективность (более 90 %) в коррекции ПМР разной степени

Заключение

После появления в мировой практике эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса представление о лечении ПМР у детей кардинально изменилось. Эндопластика стала достойной альтернативой антибактериальной терапии и открытым хирургическим вмешательствам.

Метод отличается высокой эффективностью и безопасностью, поскольку сегодня в качестве объемообразующих веществ используются синтетические препараты. «Дэм Плюс», один из них, полностью отвечает требованиям к современным уроимплантам. Он неканцерогенный, биосовместимый с тканями организма, легко инъецируется, при этом обладает достаточной плотностью для раздвигания мягких тканей. Препарат практически не вызывает местных реакций и сохраняет первоначальный объем, не мигрируя.

Как приобрести ДЭМ плюс?